Menaxhimi stomatologjik i pacientit me Sindromën e apneas obstruktive të gjumit

Pajisjet orale: historia, zhvillimet dhe inovacionet

Pajisjet orale janë gjithnjë e më shumë të indikuara në trajtimin e pacientëve të prekur nga apnea obstruktive e gjumit dhe tashmë është e dukshme në literaturë efikasiteti i tyre në reduktimin e numrit të ngjarjeve respiratore dhe në përmirësimin e simptomës së "përgjumjes ditore". Ekzistojnë shumë pajisje në treg dhe metodologji të ndryshme të trajtimit; për këtë arsye është e nevojshme të njihet praktika më e mirë klinike e bazuar në provat më të fundit, me qëllim që të optimizohen rezultatet e terapisë.

Ky është objektivi që kanë pasur autorët e manualit praktik "La gestione del paziente con Sindrome delle apnee ostruttive del sonno" - Francesca Milano, Antonio L. Gracco, Massimiliano Di Giosia - të publikuar së fundmi nga Edra Editore, një libër që mund të jetë burim studimi dhe thellimi njohurish për të gjithë stomatologët që duan t'i dedikohen mjekësisë së gjumit.

Në këtë artikull do të paraqesim një ekstrakt të kapitullit që i dedikohet llojeve të ndryshme të pajisjeve të disponueshme aktualisht.

Pajisjet orale dhe aparatet orale paraqesin një nga zgjedhjet terapeutike konservative për trajtimin simptomatik të apneave obstruktive të gjumit (OSAS). Janë pajisje intraorale për natën që stabilizojnë rrugët e para të ajrit dhe rritin diametrat, duke shkaktuar zvogëlimin e kolapsit të faringut.

Stomatologu i parë që kuptoi lidhjen e ngushtë ndërmjet pozicionit mandibular, posturës linguale dhe funksionit respirator ishte Pierre Robin. Intuita e tij u përkthye në realizimin e një pajisjeje të quajtur "monobllok", nëpërmjet të cilës ripozicionimi anterior i mandibulës kishte si qëllim ndalimin e kolapsit posterior të gjuhës te fëmijët me glosoptozë, një hipoplazi e rëndë mandibulare dhe respiracioni oral (Robin 1902, 1934).

Në vitet '70 të shekullit të kaluar McNamara (1979) tregoi efektin e shtytjes mandibulare të arritur me një pajisje orale në rrugët e ajrit dhe filloi të vërente influencën e respirimit mbi zhvillimin e mandibulës së individit në rritje. Aparaturat funksionale, të zhvilluara në tentativë për të korrigjuar funksionin për drejtimin e zhvillimit kraniofacial kanë qenë prekursorët e pajisjeve orale për trajtimin e pacientit adult të prekur nga OSAS.

TRD dhe MAD
Ekzistojnë dy kategori të pajisjeve intraorale për trajtimin e çrregullimeve respiratore të gjumit:
• Pajisje për mbajtjen e gjuhës (Tongue Retaining Devices, TRD)
• Pajisje për avancimin mandibular (Mandibular Advancing Devices, MAD).
TRD - pajisjet e para të projektuara për të reduktuar gërhitjen dhe apneat te pacientët adultë - janë me material akriliku të butë, të pajisura në anën anteriore me një llambë me material elastik në të cilën mund të thithet dhe të mbahet maja e gjuhës për të vendosur një presion negativ. Ky "efekt fryrës" në gjuhë përcakton zgjatjen gjatë gjumit dhe favorizon rritjen e tensionit në muret e faringut nëpërmjet një rritjeje të diametrit në anën laterale dhe antero-posteriore (Sutherland et al. 2014).

Duke ekzistuar në literaturë një evidencë e dobët për efikasitetin e tyre dhe duke qenë se pranohen dhe tolerohen me vështirësi nga pacienti, mund të konsiderohen një opsion që paraqet një ankorim të pamjaftueshëm dentar ose një mundësi të pamjaftueshme për të zgjatur mandibulën, gjithmonë në mungesë të rritjes së rezistencave nazale, duke marrë në konsideratë karakteristikat intrinsike të pajisjes (Deane et al. 2009).

MAD konsistojnë në aparatura me dizenjo të ndryshme që induktojnë avancimin dhe tërheqjen e mandibulës për poshtë. Kontrolli i pozicionit të mandibulës është garantuar nga një ankorim dentar. MAD e parë janë aplikuar ndërmjet fundit të viteve '80 dhe fillimit të viteve '90 dhe rezultatet e para të efikasitetit të tyre u paraqitën në New England Journal of Medicine nga Peter George, që publikoi një artikull për një pajisje monobllok në akrilik, me kapëse për mbajtjen e elementeve dentarë: Nocturnal Airway Patency Appliance (NAPA) (George dhe Soli 1985).

Sukseset e para që u arritën disa vite në vonë çuan në realizimin e pajisjeve hibride që përveç avancimit të mandibulës, propozonin edhe mbështetjen fizike të qiellzës së butë përmes kanaleve në rezinë ose metal, ose nëpërmjet rritjes së kalimit të ajrit dhe duke i dhënë hapësirë gjuhës nëpërmjet ndërtimit të gropëzave të gjera respiratore anteriore. Si alternativë për pajisjet monobllok, që ishin të vështira për të avancuar nga zgjatja terapeutike fillestare, lindën pajisjet e para për të dyja nofullat, të projektuara me shkallë të ndryshme lirie për lëvizjet laterale dhe vertikale të mandibulës, të cilat sot janë pa dyshim më të përdorshmet.

Me kalimin e kohës mekanizma të shumtë shtytjeje janë realizuar, vlerësuar dhe krahasuar. Në fillim të viteve '90 të shekullit të kaluar Alan Lowe, profesor dhe drejtor i Divizionit të Ortodoncisë në Universitetin kanadez të British Columbia, propozoi Klearway®, pajisja e parë që avancon gradualisht, e cila përdor për këtë qëllim një vidë zgjerimi të pozicionuar në qendër të splintit superior (Lowe et al. 1990). Vida mund të aktivizohet me 0,25 mm çdo herë dhe lejon një shkallë lëvizjeje në sensin antero-posterior me 11 mm. Pajisja është realizuar me një akrilik termoaktiv, që lejon një futje të lehtë në harkada pasi ka qenë në kontakt me ujin e ngrohtë dhe forcohet sërish në temperaturën e gojës: objektivi i këtij materiali është që të garantojë një ankorim të mirë dhe të minimizojë riskun e lëvizjeve dentare.

Disa vite më vonë, Thorton paraqiti TAP® (Thorton Adjustable Positioner) (Thorton dhe Roberts, 1996), një pajisje ku dy splinte janë lidhur me njëri-tjetrin nga një kapëse e vetme anteriore që përshtatet me një shufër ose një ankorim të veçantë të futur në splintin inferior. Mekanizmi paraqet një lirshmëri minimale për lëvizjet e hapjes së gojës, por garanton një lirshmëri të rezervuar lëvizjeje në sensin lateral (mbi të gjitha në versionet e tij me shufrën në splintin inferior).

Me kalimin e viteve mekanizmi anterior është bërë gjithnjë e më i lehtë. Në kërkim të një komforti gjithmonë e më të madh për pacientin, një lirshmëri më të madhe lëvizjeje për mandibulën në hapje u arrit nga MAD që përdornin një mekanikë shtytjeje të tipit HERBST (Rider 1998), me një krah metalik dhe teleskopik në çdo anë (SUAD): në versionin e ideuar nga doktor Hinz, IST® (Intraoral Snoring-Therapy appliance), gjatësia e krahut rritet me anë të një mekanizmi të rregullueshëm. Ekziston një version në të cilin drejtimi i krahut teleskopik mund të kthehet në krah të kundërt (me shufrën lidhëse në të kundërt), me qëllim që të rritet kuota e zgjatjes mandibulare në rastin e hapjes së gojës.

TAP® dhe IST® janë realizuar me letra të termo-printueshme, që lejojnë të arrihet rëndesa minimale, mbi të gjitha për gjuhën dhe të mos përfshihen kapëse për të arritur ankorimin. Pajisje të tjera që lejojnë lirinë maksimale për lëvizjen e hapjes janë ato që përdorin si mekanizëm shtytjeje rrëshqitës të përthyer të tipit Twin-Block (Clark dhe Nakono 1988).

Evoluimi i këtij mekanizmi të fundit, të ideuar nga Richard Palmisano në fillim të viteve 200 është SomnoDent®, pajisje që në anë ka splint inferior, dy fletë vestibulare të realizuara me një pjerrësi prej 17 gradësh që mbështeten në dy plane të pjerrëta të pozicionuara në splintin superior dhe që mund të avancojnë gradualisht me 0.1 mm për aktivizim, falë një vide zgjerimi të zhytur në rezinë. Në versionin e fundit të tij të propozuar, fleta mund të zëvendësohet me fletë të tjera me trashësi të ndryshme për të garantuar mundësinë që të arrihet një avancim edhe më i madh pa shkaktuar një rritje të rëndesës së pajisjes në sensin lateral. Aktivizimi i vetëm i vidave të zgjerimit parashikon një shkallë avancimi progresiv me 6 mm.

SommoDent® mund të ndërtohet me një rezinë të stampuar në të ngrohtë (SMH Bflex) që vesh sipërfaqen e brendshme të pajisjes, duke garantuar një komfort të shkëlqyer dhe një mbështetje më të madhe pa përdorimin e kapëseve dhe duke ruajtur mundësinë që të ribazohet. Mungesa e një mekanizmi që lidh dy splintet dhe evoluimi i materialit e bëjnë këtë pajisje të përshtatshme edhe për pacientët me edentuli të plotë në harkadën superiore.

Nga 2009 janë futur në treg Narval® CC, një pajisje për të dyja nofullat që realizohet në polimer biokompaktibël me teknologjinë CAD/CAM që përdoret për avancimin e lidhësve që mund të zëvendësohen për të arritur një avancim gradual me 0,5 mm çdo herë dhe OrthoApnea®, që shfrytëzojnë një mekanizëm anterior avancimi me shufrën lidhëse në të kundërt duke lejuar një lirshmëri të lehtë të hapjes së gojës dhe duke induktuar zgjatjen e mandibulës në hapjen e gojës. Shufra lidhëse rrëshqet në një shufër tjetër inferiore dhe i lejon pacientit lirshmërinë për lëvizjet laterale.

Mekanizmi i veprimit me të cilin MAD rritin qartësinë në rrugët e ajrit nuk është akoma plotësisht i qartë, por studimet e kryera nëpërmjet teknikave të imazherisë tridimensionale (TC dhe RM) dhe nëpërmjet vizionit të drejtpërdrejtë të rrugëve të ajrit gjatë gjumit të induktuar (sleep endoscopy) kanë dhënë indikacione të rëndësishme (Ryan et al, 1999; Kyung et al. 2005; Chan et al. 2010a dhe b; Sutherland et al. 2011). Dëshira për të kuptuar plotësisht mekanizmat përgjegjës të rritjes së qartësisë së rrugëve të para të ajrit vjen nga nevoja për të mundur të seleksionohen pacientët kandidatë për terapinë stomatologjike. Vështirësia më e madhe në përkufizimin me saktësi të veprimit që pajisjet ushtrojnë në rrugët e ajrit është diferenca e dimensionit të faringut ndërmjet gjumit dhe zgjimit.

Një studim i publikuar në 2012, i kryer në një kampion prej 32 pacientësh të prekur nga OSAS, ka treguar, nëpërmjet krahasimit të një zone të një seksioni të faringut të marrë përmes RM te pacienti i zgjuar dhe te pacienti në gjumë (gjumi i induktuar me propofol), një reduktim të sipërfaqeve mesatare me rreth 75,5% (Faria et al. 2012).

Zgjatja mandibulare shkakton:
• rritjen e velopharyngeal, sidomos në pozicionin lateral, për vazhdimësinë anatomike ndërmjet mandibulës, gjuhës dhe shtyllave tonsilare (muskuli palatofaringeal dhe pataloglossus);
• rritjen e tonit të muskujve në bazën e gjuhës, që largohen nga muri posterior i faringut, me reduktimin pasues të tendencës së vertikalizimit;
• zgjatjen e kockës hioide dhe stabilizimin e epiglotisit, me rritjen pasuese të diametrit hipofaringeal (Chan et al. 2010a).

Rezultati i këtyre veprimeve është një rritje e hapësirës ajrore posteriore në nivel retrolingual (hipofaringeal) dhe një rritje e diametrit faringeal në nivel retropalatal (velopharyngeal), sidomos në sensin lateral. Hipoteza mbi efektin e tërheqjes së mandibulës për poshtë në qartësimin e rrugëve të ajrit është që të influencojë në rritjen e diametrit velopharyngeal, për tërheqjen që ushtron shtypja në muskulin tkurrës superior të faringut dhe për rritjen e veprimit mbi tonin e muskulit palatoglossus (George, 2001). Përgjigjja e tonit muskulor ndaj zgjatjes nuk është gjithmonë e parashikueshme dhe mund të sjellë një normalizim të kalibrit të rrugëve të ajrit.

Indikacione
AASM. Udhëzimet e para për përdorimin e pajisjeve orale u publikuan në 1996 nga American Academy of Sleep Medicine (AASM). Në 2002 një task force u bashkua sërish për të përditësuar udhëzimet, duke nxjerrë në pah nivelin e maturimit të arritur nga stomatologu për gjumin dhe disponueshmërinë e publikimeve të karakterizuara nga një saktësi e lartë shkencore. Rishikimi i literaturës i kryer nga task force e ngarkuar për publikimet e disponueshme seleksionoi një bazë të dhënash me 141 publikime që i përgjigjeshin kërkesave të fiksuara nga grupi dhe mbi këtë bazë njohurish indikacionet dhe rekomandimet u përditësuan dhe publikuan në 2006.

SIMSO. Më të fundit janë rekomandimet e "Società Italiana di Medicina del Sonno Odontoiatrica (SIMSO)" (Levrini et al. 2015), që i konsideron ato si terapi të zgjedhjes së parë tek individët e prekur nga gërhitja, OSAS e lehtë ose OSAS e moderuar.

ERS. Në 2011 një task force e European Respiratory Society (ERS) ka publikuar një raport me qëllim përmbledhjen e evidencës mbi efikasitetin e të gjitha terapive me CPAP. Konkluzionet e ERS kanë prodhuar rekomandime mbi përdorimin e MAD për trajtimin e OSAS së lehtë dhe të moderuar në alternativë ndaj CPAP dhe për terapinë e OSAS së rëndë te pacientët që nuk tolerojnë CPAP (Rarnderath et al. 2011).

Përveç indikacioneve të cituara më lart, MAD mund të kombinohen me terapinë e pozicionit, terapinë kirurgjikale ORL dhe atë me CPAP me qëllim që të arrihet rezultati më i mirë i mundshëm për një pacient të vetëm. Për këtë arsye udhëzimet italiane (SIMSO) për trajtimin e pacientit adult me OSAS nënvizojnë rëndësinë që stomatologu ekspert në mjekësinë e gjumit të jetë në gjendje të menaxhojë pacientin në bashkëpunim me specialistët e tjerë, në rastin kur vetëm terapia me MAD nuk është e mjaftueshme për të kuruar pacientin.

Lidhja ndërmjet MAD dhe terapisë së pozicionit ka si qëllim që të kontrollojë pozicionin e trupit kur në fund të terapisë vazhdojnë një numër i lartë ngjarjesh respiratore kryesisht në pozicionin shtrirë. Arsyeja e kirurgjisë ORL të kombinuar me MAD është ajo që të ndërhyjë në më shumë nivele kur e kërkon anatomia e pjesëve obstruktive (Millman et al. 1998). Korrigjimi i rezistencave të larta nazale dhe/ose i një obstruksioni retropalatal mund të rrisë rezultatet e trajtimit me MAD. Ndërhyrja ORL mund të indikohet përpara terapisë stomatologjike apo në mënyrë alternative kur rezultatet e marra të mos jenë të pranueshme ose të konsiderohen se duhen përmirësuar.

Së fundmi, MAD mund të kombinohen me CPAP për të reduktuar presionin efikas te pacientët intolerantë (El-Sohl et al. 2011) dhe për të zëvendësuar ndërlidhjen kur kjo e fundit nuk tolerohet nga pacienti.

Kundërindikime
Kundërindikimet në përdorimin e MAD që janë sjellë nga AASM janë:
• numri i pamjaftueshëm i dhëmbëve të shëndetshëm;
• shëndeti i pamjaftueshëm dentar;
• sëmundja periodontale në fazë aktive;
• lëvizshmëria e rëndë e dhëmbëve;
• disfunksioni i rëndë i artikulimit temporomandibular (ATM);
• limitimi funksional i ATM-së.

Numri i dhëmbëve të pranishëm në harkadë duhet të garantojë një ankorim të mjaftueshëm për pajisjen; pretrajtimet konservative, protetike dhe periodontale duhet të kryhen, kur është e mundur, përpara se të merren gjurmët dhe pacienti duhet të instruktohet për higjienën në shtëpi. Patologjitë me dhimbje të ATM, të mëparshme ose aktuale, ose limitimet funksionale kërkojnë një vlerësim të saktë gnatologjik, që specifikon shkaqet dhe ndoshta një pretrajtim.

Përqindja e suksesit
Në 2005 një task force e AASM vendos objektivin që të hetojë mbi përmasat e efikasitetit të MAD në periudhë të shkurtër dhe të gjatë. Rishikimi sistematik u publikua në Sleep në vitin 2006 dhe del në konkluzionin që duke mos arritur efikasitetin e CPAP në zvogëlimin e numrit të ngjarjeve respiratore gjatë natës, MAD ishin në gjendje të reduktojnë AHI nën 5 ngjarje/orë në 42% të pacientëve dhe nën 10 ngjarje/orë në 52% të pacientëve dhe arritën të merrnin një përgjigje (reduktim me të paktën 50% në krahasim me AHI bazë) në 65% të pacientëve. Këto rezultate u konfirmuan nga Hoffstein një vit më pas (Hoffstein, 2007).

Përktheu: Valbona Spahia

Për të votuar duhet të vendosni kredencialet tuaja në Medikey

Interesant ( 61 votim / mesatar 3 )