|

Raste endodontike komplekse. Shembuj praktikë

Nga Polesel Andra

Çdo ditë mjeku duhet të përballet me raste endodontike komplekse: dhoma pulpare dhe kanale të kalcifikuara; anatomi komplekse: gropa në dhëmb, kanale në formë "C", "S", "Y"; perforime stripping; foramen apikal over-size; instrumente të thyera dhe bllokime; heqje e kunjave në fibër; endo - traumatologji; plasaritje.

Eksperienca e mjekut, aftësia e tij teknike, disponueshmëria e një seti instrumentesh të përshtatshme (zmadhim, ndriçim koaksial, maja dhe ultratinguj me përdorim endodontik, radiografi cone-beam in primis) dhe respektimi rigoroz i protokolleve klinike janë faktorët kyç për zgjidhjen dhe suksesin afatgjatë të këtyre rasteve.

Në mungesë të rekuizitave të cituara, dentisti i përgjithshëm duhet të marrë në konsideratë mundësinë për të referuar rastin te një endodontist. Në prani të apekseve të gjera, plasaritjeve dhe stripping, suksesi është shumë i kushtëzuar nga përdorimi i mikroskopit operator që udhëheq mjekun në fazat e izolimit me MTA.

Fig.1. Mikroskopi operator është një instrument i domosdoshëm për zgjidhjen e rasteve endodontike komplekse. Heqja e instrumenteve të thyera dhe kunjave në fibër, izolimit të stripping, plasaritjeve dhe apekseve të gjera, menaxhimi i anatomive jo të zakonshme, endodonci kirurgjikale, janë disa nga situatat klinike që kërkojnë ndihmën e mikroskopit operator.

Fig.2. Radiografia periapikale preoperatore e një incizivi qendror mandibular në një pacient 20 vjeçar, dërguar nga një koleg për zgjidhjen e rastit endodontik. Pacienti referon simptoma me dhimbje, pavarësisht ndërhyrjes pranë tre klinikave të ndryshme stomatologjike. Testi klinik tregon dhimbje me prekje dhe goditje të 3.1, në prani të indeve periodontale të shëndetshme. Testi radiografik tregon një instrument të thyer, një plasaritje në anën distale të rrënjës në korrespondencë të së mesmes së tretë radikolare dhe një lezion periapikal. Pavarësisht dëmtimit të rëndë të anatomisë origjinale dhe humbjes së indeve dentare të shëndetshme, planifikohet ritrajtimi endodontik për shkak të moshës së re dhe motivimit të pacientit.

Fig.3. Pas izolimit të vendit të punës me digë gome dhe përgatitje të kavitetit të aksesit, hiqet instrumenti i thyer me kombinimin e sistemeve me ultratinguj dhe sistemeve me mikro-tuba. Sondimi kanalar me k-file në dimensione të vogla, tregon dhe dy plasaritje radikolare të tjera: një perforim të vogël mezial midis të tretës së mesme dhe të tretës apikale) diagnostikuar me ndihmën e një lokalizuesi elektronik të apeksit dhe konfirmuar nga një radiografi intra operatore me një instrument kanalar në njësi) dhe një perforim të tretë me dimensione më të mëdha në të tretën e mesme radikolare në drejtim vestibular (lokalizuar me mikroskop operator). Pavarësisht dëmtimit strukturor vazhdohet me ritrajtimin në rrugë ortograde.

Fig.4. Prova e konit të gutaperkës para kondensimit vertikal në të ngrohtë.

Fig.5. MTA (Mineral Trioxide Aggregate) është materiali i përzgjedhur për izolimin e perforimit radikolar. Cituar për herë të parë në literaturën shkencore rreth 24 vjet më parë, është bërë materiali referues për menaxhimin e shumë rasteve komplekse prej më shumë se 20 vjetësh. Radiopak, rezistent ndaj shtypjes, biokompatibël, jo riabsorbues, paraqet karakteristika të larta të adaptimit marginal në prani të mjedisit të lagësht dhe aktivitetit osteogjenetik.

Fig.6. Pas mbushjes së sistemit të kanaleve radikolare dhe të plasaritjeve meziale me gutaperkë të ngrohtë dhe cement endodontik, dy perforimet e kurorës janë izoluar me MTA me drejtimin e mikroskopit operator.

Fig.7. Disponueshmëria e një seti instrumentesh të dedikuara dhe ergonomisë së punës, janë dy rekuizite thelbësore për endodontistin gjatë menaxhimit të rasteve komplekse. Në foto KIT i kërkuar për izolimin e plasaritjes radikolare me MTA. Sot janë të disponueshme në tregun stomatologjik "carrier për MTA", akoma më performues, me funde në nikel-titan, që mund të përkulen në varësi të plasaritjes. Është e detyrueshme të nënvizojmë se si këto procedura kërkojnë precizion ekstrem nga ana e mjekut. Hapësira e manovrimit, tashmë shumë e limituar në një element me dimensione të vogla, siç është incizivi inferior, rezulton akoma më e komplikuar nga prania e sistemit kanalar dhe perforimeve shumë pranë midis tyre.

Fig.8. Radiografia e kontrollit në distancë prej 5 vitesh tregon shërimin e lezioneve periapikale dhe distale, shëndeti i indeve periodontale, ripërthithja e sasive të vogla të MTA dhe cement përtej profilit të rrënjës dhe formimit të një lamine të fortë të mirë përcaktuar. Pacienti nuk paraqet simptoma, është 25 vjeç dhe për momentin terapia implanto-protetike është akoma e shtyrë.

Në prani të instrumenteve të thyera, mikroskopi favorizon heqjen e tyre me maja me ultratinguj dhe pajisje të dedikuara si për shembull sistemet me mikro-tuba ose sisteme të tjera të futura në treg së fundmi (Terauchi file retrieval kit).

Në raste të tjera preferohet që të bëhet by-pass instrumenti i ndarë me qëllimin që të parandalojë një heqje të tepërt të substancës dentare të shëndetshme radikolare që mund të dobësojë së tepërmi elementin natyral duke rritur risqet e frakturave. Në prani të kanaleve të kalcifikuar

Fig.9. Procedurat diagnostikuese përfaqësojnë një fazë përcaktuese të trajtimit endodontik: prekja periapikale në incizivin qendror maksilar nekrotik.

Fig.10. Radiografia periapikale pre-operatore e një incizivi qendror maksilar plotësisht të kalcifikuar. Hyrja kanalare gjendet rreth 2-3 mm nga forameni apikal. Elementi i traumatizuar para shumë vitesh, nuk përgjigjet ndaj testit të vitalitetit dhe ka dhimbje gjatë goditjes dhe prekjes. Diagnoza e nekrozës pulpare dhe periodontitit apikal simptomatik e bën të domosdoshëm trajtimin endodontik.

Fig.11. Testi radiografik cone-beam i elementit. Radiografia tredimensionale është një instrument diagnostikues i domosdoshëm në shumë raste endodontike komplekse. Pajisjet radiografike MULTI-FOV mundësojnë kufizimin e testit me zona të kufizuara, duke rritur rezolucionin, duke reduktuar dozën e rrezatimit dhe duke kufizuar zonën e përgjegjësisë së mjekut. Një nga udhëzimet për përdorimin e RX3D është zhdukja e plotë e sistemit endodontik, në këtë rast e një incizivi qendror maksilar.

Fig.12. Përgatitja e kavitetit të aksesit: freza me sferë në diamant, diametri 16 mm me bosht të gjatë, qafë të ngushtë dhe granulometri 130 mikron.

Fig.13. Faza e penetrimit me frezë me sferë në diamant me diametër 12 mm.

Fig.14. Freza me karbur të tungstenit me diametër 10 mm, me krah ekstra të gjatë (34 mm), të përdorura me numër të ulët xhirosh favorizojnë shikueshmërinë në fazat preliminare të trajtimit.

Fig.15. Në elemente plotësisht të zhdukur, majat me ultratinguj të përdorura me zmadhim të fortë dhe ndriçim koaksial favorizojnë shikueshmërinë dhe heqjen selektive të dentinës.

Fig.16. Maja me ultratinguj të hollë, cilindrike, dedikuar për përdorimin në mikroskopi. Intensiteti i burimit të ndritshëm, cilësia e mikroskopit operator, një izolim i fushës operatore optimale me digën e gomës, eksperienca dhe aftësia e mjekut janë rekuizitat thelbësore për zgjidhjen e një rasti kaq kompleks.

Fig.17. Për të zbuluar hyrjen kanalare, vijojmë me fazat e pastrimit, formësimit dhe mbushjes së sistemit të kanaleve radikolare, duke respektuar me rigorozitet protokollet operative. Në këtë imazh një fazë përcaktuese e trajtimit endodontik është pastrimi.

Fig.18. Fazat e sondimit të sistemit të kanaleve radikolare me k-file me dimensione të vogla.

Fig.19. Glide-path me një instrument rrotullues të vetëm me aliazh M-wire.

Fig.20. Në prani të kanaleve të kalcifikuar dhe në përgjithësi gjatë instrumentimit të kanaleve të ngushta, përdorimi i aliazheve të gjeneratës së re më fleksibël dhe rezistent mund të thjeshtojë fazën e formësimit, duke reduktuar stresin për mjekun dhe duke parandaluar dëmet jatrogjene.

Fig.21. Faza e formësimit kanalar me një instrument me aliazh Gold.

Fig.22. Radiografia intra-operatore me konin e gutaperkës sipas gjatësisë së punimit para mbushjes kanalare me kondensim vertikal në të ngrohtë.

Fig.23. Radiografia periapikale post-operatore.

dhe bllokimeve, sidomos të apikales së tretë, me raste, mikroskopi operator nuk është i mjaftueshëm. Futen në lojë eksperienca, aftësia teknike dhe durimi i mjekut, një njohje e thellë e anatomisë endodontike dhe një farë doze e durimit. Disa "bllokime" veçanërisht të ngurta, mund të kalohen duke përdorur instrumente endodontike manuale në çelik me majë piramidale me formë koni 02 me seksion katër këndor, kombinuar me një protokoll specifik pastrimi. 

Elementet e plasaritura përfaqësojnë shpesh një sfidë edhe për mjekun më ekspert. Vendimi nëse duhet të mbajmë apo jo një element të plasaritur varet nga disa faktorë diskriminues: dimensioni dhe shtrirja e plasaritjes (mbi të gjitha në drejtimin kurorë-apikale) përfshirja e dyshemesë së furkacionit ose e një prej pareteve endokanalare, prania e sondimit periodontal, sasia e substancës dentare e mbetur e shëndetshme dhe prania e simptomave dhe/ose lezioneve të pazgjidhura pas trajtimit endodontik. Në prani të cracks (krisjeve) faktorët kyç për suksesin mund të jenë të identifikueshëm: ndërhyrja e menjëhershme, forcimi i substancës dentare të shëndetshme të mbetura me teknika adezive, mbrojtja e strukturës së kurorës me inlays me mbulim të plotë të kuspideve, parandalimi i ngarkesës okluzale patologjike (duke zëvendësuar elementet e mundshme që mungojnë), restaurimi i një okluzioni korrekt me terapinë e duhur ortodontike (në rastin e malokluzioneve) dhe përgatitja e një bite (në rastin e pacientëve me bruksizëm).
Në prani të traumave dentare me përfshirjen endodontike për problematikat e padyshimta psikologjike që lidhem me shokun post-traumatik të aksidentit dhe dëmtimit të elementeve të sektorit estetik, kombinohen vështirësi në menaxhimin e rastit që kërkon njohuri të specializuara dhe në të njëjtën kohë njohuri ndërdisiplinore.

Radiografia 3D përfaqëson një insturment të domosdoshëm për një diagnozë dhe trajtim korrekt, në mënyrë të veçantë kur manifestohen më shumë vështirësi njëkohësisht në një element të vetëm.
American Association of Endodontists dhe European Society of Endodontology në guidën e tyre kanë udhëzime shumë precize mbi përdorimin e CBCT me qëllim parandalimin e abuzimit. Gjithashtu nënvizojnë rëndësinë e përdorimit të pajisjeve MULTI-FOV të cilat kufizojnë testin radiografik në zona të vogla duke reduktuar dozën e rrezatimit duke rritur rezolucionin dhe duke reduktuar zonën e përgjegjësisë së mjekut.

BIBLIOGRAFIA
1. Ruddle CJ. Endodontic access preparation: an opening for success. Dentistry Today 2007; 26:114-9.
2. Endodontic Case Difficulty Assessment and Referral. AAE Spring-Summer 2005.
3. Polesel A. Il recupero del dente gravemente compromesso. Il Dentista Moderno 2013;4:30-51.
4. Gagliani M., Berutti E. Manuale di Endodonzia. 2013 Elsevier.
5. Rivera EM, Walton RE. Longitudinal tooth cracks and fractures: an update and review. Endodontic Topics 2015; 33:14-42.
6. Polesel A. Restoration of the endodontically treated posterior tooth. Giornale Italiano Endo 2014;1:2-16.
7. Patel S, Durack C, Abella F et Al. European Society of Endodontology position statement: the use of CBCT in Endodontics. Int Endod J 2014; 47:502-4.
8. Use of cone beam-computed tomography. AAE and AAOMR Joint Position Statement; 2010:1-4.
9. Use of cone beam-computed tomography 2105 update. AAE and AAOMR Joint Position Statement; 2015:1-7.

Përktheu: Erjola Taga

Për të votuar duhet të vendosni kredencialet tuaja në Medikey

Interesant ( 80 votim / mesatar 3 )