Trajtimi plotësisht dixhital për të replikuar parametrat estetikë dhe funksionalë në rehabilitimin e plotë mbi implante

Nga Carlo Monaco

Futja e teknologjive dixhitale në stomatologjinë implanto-protetike ka lejuar një përmirësim në termat e parashikueshmërisë së rezultateve klinike dhe reduktimit të procedurave laboratorike.

Falë përdorimit të një protokolli dixhital, mjeku ka mundësinë që të kryejë terapinë në mënyrë të udhëhequr nga ana protetike, të realizojë provizorët përpara futjes së implanteve, të kryejë një kirurgji të drejtuar me ose pa hapje të një lemboje, të reduktojë kohët terapeutike dhe ndoshta kostot relative. Në këtë kontekst, protezat provizore që vihen menjëherë luajnë një rol thelbësor sepse karakteristikat si dimensioni vertikal i okluzionit, forma dhe pozicioni i dhëmbëve dyfishohen në protezën definitive.

Sot janë të paktë protokollet plotësisht dixhitalë që përshkruhen në literaturën e aplikuar në një rehabilitim implanto-protetik në të gjithë harkadën. Aplikimi i fully digital technique (FDT, teknika plotësisht dixhitale) mund të lejojë reduktimin e kalimeve klinike dhe laboratorike dhe arritjen e një rezultati estetik të parashikueshëm. Megjithatë, gjurma dixhitale e harkadave të plota në implante mund të rezultojë një veprim i vështirë nga momenti që për skanerët intraoralë është më kompleks zbulimi i mukozës edentule dhe scanbody.

Qëllimi i këtij artikulli është që të përshkruajë aplikimin e FDT në rast rehabilitimi të plotë mbi implante. Kjo teknikë lejon reduktimin e kalimeve klinike dhe laboratorike të nevojshme për përkufizimin e dimensionit vertikal të okluzionit, të raporteve okluzale dhe të anatomisë së indeve gingivale përreth protezës.

Materiale dhe metoda
Një pacient edentul me protezë tashmë të papërshtatshme paraqitet në klinikë me kërkesën për një rehabilitim protetik të plotë. Për një zhvillim optimal të rastit kemi zgjedhur aplikimin e fully digital technique. Pasi kemi vlerësuar dhe rishikuar parametrat estetikë dhe funksionalë, protezat totale pre-ekzistuese janë duplikuar për të realizuar dy shabllonet radiografike të dobishme në ekzaminimin Cone Beam.

Imazhet radiografike që janë marrë janë përdorur për të planifikuar kirurgjinë implantare të drejtuar përmes protokollit të certifikuar Nobel Guide dhe në vijim janë realizuar dy shabllone kirurgjikale implantare (fig. 1).

Figura 1

Përpara ndërhyrjes kirurgjikale, protezat provizore janë projektuar në mënyrë dixhitale në bazë të planifikimit implantar dhe janë realizuar nëpërmjet frezimit me CAD/CAM. Ditën e kirurgjisë implantet janë futur duke përdorur shabllonët kirurgjikalë dhe më pas protezat provizore janë fiksuar tek abutment provizorë, janë përpunuar dhe i janë nënshtruar ngarkesës së menjëhershme.

Katër muaj pas kirurgjisë janë kryer tre seri gjurmësh dixhitale intraorale për të mbledhur informacionet që kanë të bëjnë me protezat provizore (STL1), pozicionin tridimensional të implanteve (STL2) dhe arkitekturën e indeve të buta në kontakt me protezat. Të gjitha gjurmët janë marrë duke përdorur skanerin intraoral me teknologjinë me burim vale (wavefront technology) (True Definition Scanner - Lava Cos, 3M ESPE, St. Paul, MN, SHBA) pasi është aplikuar pluhuri për skanim (3 m ESPE, Seefeld, Gjermani).

Seria e parë e gjurmëve intraorale (STL1) është kryer duke skanuar provizorët e pavidhosur tek implantet dhe bashkë me protezat janë skanuar indet gingivale përreth. Në këtë fazë harkadat janë skanuar fillimisht të ndara dhe më pas në interkuspidimin maksimal në mënyrë që të merren qoftë informacionet që lidhen me dimensionin vertikal të funksionalizuar, qoftë me informacionet mbi formën e elementeve dentare dhe mbi pozicionin e tyre.

Më pas, provizorët janë hequr nga implantet dhe disa scanbody standard (Elos Medtech AB, Lidköping, Suedi) janë vidhosur tek implantet (fig. 2).

Figura 2

Seria e dytë e gjurmëve dixhitale (STL2) është marrë nga scanbody. Në këtë mënyrë fitohet pozicioni i scanbody dhe si pasojë, ai i implanteve. Protokolli i gjurmës konsistonte në një rrugë skanimi të vazhdueshëm nga një ekstremitet i harkadës në tjetrin duke ndjekur rrugë rrethore përreth scanbody.

Në këtë fazë nuk është e mundur që të grumbullohen informacione në lidhje me raportet okluzale ndërmjet dy harkadave sepse nuk është i pranishëm ndonjë repère apo bllokues okluzal. Së fundmi, për të grumbulluar në negativ informacionet që lidhen me indet e buta përreth protezës (profili i emergjencës implantare dhe anatomia gingivale poshtë elementeve shtyllë), provizori superior dhe ai inferior janë skanuar jashtë gojës dhe kështu është marrë seria e tretë e gjurmëve (STL3).

Tre seritë e gjurmëve STL1, STL2, STL3 janë importuar më pas në software Geomagic Studio 12 (3D Systems, Rock Hill, SC, SHBA) dhe janë bashkuar duke përdorur një algoritëm automatik specifik. Më pas, edhe gjurmët STL2 janë kopjuar falë korrespondencës ndërmjet formës së provizorëve të fituar në STL2 dhe STL3.

Nëpërmjet bashkimit CAD të gjurmëve të ndryshme është marrë një file i vetëm, i quajtur STL4, që përmbante informacionet si në vijim: pozicioni tridimensional i scanbody, arkitektura e indeve të buta, parametrat okluzalë dhe karakteristikat estetike. File STL4 është importuar më pas në një software dentar (Dental Wings, Montréal, QC, Kanada) për të zbuluar në mënyrë automatike dhe të certifikuar pozicionin e implanteve duke filluar nga ai i scanbody (fig. 3).

Figura 3

File STL4, që në këtë pikë paraqiste modelin master virtual, është përdorur për të realizuar dy modele master stereolitografikë me analogë të implanteve.

Gjithnjë duke u nisur nga STL4 janë projektuar dhe realizuar në CAD/CAM dy shufra në alumin (një për harkadën superiore dhe një për atë inferiore) me lidhje implantare të integruara (fig. 4).

Figura 4

Dy shufrat janë vidhosur tek implantet e pacientit për të testuar pasivitetin dhe për të vlerësuar gjurmët dixhitale STL2 (fig. 5).

Figura 5

Në mënyrë analoge janë projektuar dhe realizuar dy prototipe në rezinë për të vlerësuar parametrat okluzalë dhe estetikë te pacienti (fig. 6, 7)

Figura 6

Figura 7

Sapo të kontrollohen të gjithë parametrat okluzalë, estetikë dhe në pozicion implantar, nënstrukturat metalike definitive janë projektuar dhe prodhuar në CAD/CAM.

Procedura e projektimit dixhital është lehtësuar nga prania e dyllosjes virtuale të protezës përfundimtare (të bazuar në formën e funksionalitetit të provizorëve) në STL4. Kjo ka lejuar teknikun e dhëmbëve që të projektojë një kod ankorimi të nënstrukturës duke u bazuar në pozicionin e dhëmbëve në protezë (fig. 8).

Figura 8

Nënstrukturat janë frezuar në CAD/CAM me sistemin me 5 akse duke përdorur një lidhje në titan të gradës 5. Nënstrukturat e përfunduara janë testuar te pacientët përmes testit të Sheffield dhe kontrollit radiografik (fig. 9).

Figura 9

Protezat definitive janë përfunduar më pas duke përdorur teknikat konvencionale dhe dhëmbët janë zgjedhur duke ndjekur dyllosjen dixhitale (fig. 10).

Figura 10

Protezat e përfunduara janë vidhosur tek implantet me një torque 35 Ncm dhe kontaktet okluzale janë kontrolluar në mënyrë të ndarë me letrën e artikulimit 20 mikron. Në fund, çdo element i veçantë është kontrolluar me një Shimstock prej 8 mikron (fig. 11).

Figura 11

Diferencat në krahasim me teknikën konvencionale
Teknologjitë dixhitale dhe CAD/CAM që zbatohen në stomatologjinë implanto-protetike po pësojnë në zgjerim të shpejtë zhvillimor. Imazhet radiografike tridimensionale që merren nëpërmjet ekzaminimeve Cone Beam lejojnë, falë planifikimit të kirurgjisë implantare dhe realizimit të shabllonëve kirurgjikalë, kryerjen e rehabilitimeve komplekse të udhëhequr nga ana protetike.

Sapo të osteointegrohen implantet, skanerët intraoralë mund të përdoren për të grumbulluar informacione mbi pozicionin e implanteve dhe mbi indet e buta përreth. Informacioni dixhital i marrë kështu mund të përdoret në fluksin e punës protetike duke bërë të mundur një projektim plotësisht dixhital që merr në konsideratë qoftë aspektet funksionale qoftë ato estetike. Tekniku i dhëmbëve është kështu në gjendje që të dizenjojë nënstrukturën më të përshtatshme për rezultatin më të mirë strukturor, funksional dhe estetik.

Në fluksin e punës konvencionale është e nevojshme të përdoren kopjet në silikon të dyllit diagnostikues ose të provizorëve për të transferuar informacionet estetike dhe funksionale në modelin e punës. Përveç të tjerave, kur transferimet e gjurmës vidhosen tek implantet nuk është e mundur që të regjistrojmë as raportet okluzale ndërmjet harkadave as profilet e indeve gingivale periprotetike.

Nëpërmjet aplikimit të këtij protokolli plotësisht dixhital, në fakt, gjurmët dixhitale mund të mbivendosen duke marrë kështu një file të vetëm në brendësi të të cilit janë mbajtur të gjitha informacionet e rëndësishme. Parametrat - si pozicioni i implanteve, cilësitë estetike, dimensioni vertikal i okluzionit të funksionalizuar, raportet okluzale dhe parametrat gingivale - regjistrohen në tre stade të ndryshme (STL1, STL2 dhe STL3). Në vijim, tre seritë e gjurmëve kombinohen në platformën virtuale dhe file i ri STL4 përdoret për të projektuar në mënyrë shumë të saktë protezën definitive.

Efekti dhe performanca
Suksesi i këtij trajtimi dixhital është bazuar në dy aspekte. Së pari, skanimet intraorale (STL1) dhe ekstraorale (STL2) të provizorëve dhe kombinimet e tyre në mjedisin CAD kanë lejuar që të fitohen të gjitha informacionet e rëndësishme mbi anatominë e indeve të buta. Këto të dhëna, së bashku me pozicionin implantar që merret përmes skanimeve STL2, janë riprodhuar në modelin stereolitografik. Informacionet e sjella në model kanë lejuar më pas një realizim efikas dhe eficient të protezave definitive.

Ndërsa aspekti i dytë i përket proceseve të verifikimit të pozicionit të implanteve dhe të parametrave estetike/funksionale përpara realizimit të protezës së përfunduar. Gjatë zhvillimit të rastit klinik, gjurma dixhitale e scanbody (STL2) e komplet harkadës inferiore është një nga fazat më delikate dhe impenjative. Kjo fitohet mbi të gjitha për harkadën inferiore, ku mungesa e indit të keratinizuar mund të favorizojë shfaqjen e gabimeve dhe artefakteve në skanim për shkak të lëvizshmërisë së mukozës përreth.

Nga pikëpamja shkencore është treguar sesi gjurma dixhitale e një harkade plotësisht edentule me implante ka një saktësi të barabartë ose më të mirë se ajo që arrihet me teknika konvencionale, por duhet një vlerësim shkencor. Përpara se të procedojmë me realizimin e nënstrukturës definitive është e nevojshme të verifikojmë saktësinë e pozicioneve implantare që merren përmes gjurmës STL2. Për ta bërë këtë janë prodhuar dy shufra të realizuara në CAD/CAM dhe të përbëra nga alumini, janë vidhosur mbi implante dhe janë vlerësuar klinikisht.

Nga momenti që vendosja e tyre në implante rezultonte pasive, gjurmët dixhitale janë vlerësuar dhe është proceduar me realizimin e nënstrukturave definitive. Në mënyrë analoge, për të vlerësuar parametrat estetikë dhe okluzalë përpara se të realizohen protezat përfundimtare janë realizuar dy prototipe rezinë që janë testuar më pas te pacienti. Prototipet janë dizenjuar në bazë të provizorëve funksionalë.

Konkluzione
Ky protokoll plotësisht dixhital është treguar si një metodë e besueshme për të transferuar karakteristikat e protezave provizore dhe anatomitë gingivale të protezave definitive. Fitimi dhe përpunimi i të dhënave është kryer me sukses në katër faza: skanim intra dhe ekstraoral i provizorëve, gjurmë e scanbody të vidhosur tek implantet dhe në fund kombinimi dixhital i gjurmëve. Për të testuar shkallën e saktësisë së gjurmëve dhe parametrave funksionalë/estetikë, shufrat CAD/CAM në alumin dhe prototipet në rezinë janë prodhuar dhe testuar klinikisht. Ky trajtim dixhital ka lejuar reduktimin e kohës laboratorike dhe të trajtimit, ka lejuar verifikimin e parametrave estetikë dhe funksionalë dhe ka lejuar projektimin e nënstrukturës definitve duke u bazuar në dyllosjen virtuale.

Bashkë-autorë:
Nicola Ragazzini, DDS, MSc, Master i Shkencave¹

Lorenzo Scheda, DDS, student post-diplomim¹

Edoardo Evangelisti, DDS, Msc, Master i Shkencave¹

¹Divizioni i protetikës, Departamenti i shkencave biomjekësore dhe neuromotore, Alma Mater Studiorum, Universiteti i Bolonjës

Përktheu: Valbona Spahia

Për të votuar duhet të vendosni kredencialet tuaja në Medikey

Interesant ( 50 votim / mesatar 3 )