Antikoagulantë të rinj oral

Rreziku i gjakrrjedhjes pas ndërhyrjeve të kirurgjisë orale

Nga Bensi Caterina

Warfarin dhe derivatet e tjerë kumarin, prej më shumë se 60 vitesh kanë qenë terapia e vetme antikoagulante e disponueshme e marrë në rrugë orale. Kufizimet që lidhen me këtë lloj terapie janë të ndryshme dhe përfaqësohen, për shembull, nga ndërveprimet e shumëfishta me barna dhe ushqime, nga intervali i ngushtë terapeutik dhe nga nevoja e një monitorimi të kujdesshëm.

Për arsye të tilla, prej rreth 20-30 vitesh janë futur antikoagulantë të rinj oral (NAO) me qëllimin për të rritur zbatimin në këtë lloj terapie duke minimizuar shqetësimin për pacientin.

Këto barna mund të ndahen në dy klasa:

• inhibitorë direkt të faktorit Xa (rivaroxaban, apixaban dhe edoxaban)
• inhibitorë direkt të trombinës (dabigatran)

Administrimi i një prej këtyre varet nga patologjia për të cilën është kërkuar trajtimi dhe nga funksionaliteti hepatik dhe renal i pacientit.

Kufizimet aktuale të kësaj lloj terapie antikoagulante janë kryesisht të lidhura me kostot e larta në krahasim me terapitë tradicionale dhe me mungesën e antidoteve. Në fakt vetëm dabigatran zotëron një bar (idarucizumab) në gjendje që të kundërshtojë efektin; përdorimi i këtij të fundit është edhe sot i lejuar vetëm në nivel spitalor.

Gjithashtu menaxhimi i këtij bari gjatë ndërhyrjeve të kirurgjisë orale nuk është sqaruar akoma mirë.

Tipologjia e kërkimit dhe mënyra e analizimit
Në një rishikim sistematik me metanalizë, publikuar në International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery të qershorit 2018, është analizuar risku post operator i këtyre barnave në vijim të ndërhyrjeve të kirurgjisë orale.

Autorët kanë studiuar rritjen e shkallës së gjakrrjedhjes, duke u fokusuar te risku që lidhet me secilin bar dhe duke krahasuar antikoagulantët e tjerë oralë me derivatet më të vjetër kumarin.

Janë përfshirë në punë të gjithë studimet vëzhguese rast-kontroll që përshkruanin riskun e gjakrrjedhjes post operatore te pacientët në terapi me NAO dhe që i janë nënshtruar procedurave të kirurgjisë orale, duke vendosur si kritere të përjashtimit faktorët që lidhen me tipologjinë e studimit (letra për edituesin, revista dhe libra) dhe për zonën kirurgjikale të trajtuar (duke përfshirë sidomos atë orale).

Rishikimi sistematik është zhvilluar në akord me protokollin PRISMA duke përdorur data bazën PubMed, Scopus, Web of Science dhe Cochrane Library; analiza statistikore është kryer duke përdorur software Prometa3 (IDoStatistics, 2016).

Rezultate
Kërkimi fillestar ka prodhuar 1835 rezultate pas përjashtimit të dublikatave. Pas stadit të fundit të screening, 13 artikuj janë përfshirë në rishikim ndërsa 6 janë futur në analizën sasiore. Rivaroxaban ishte NAO i përdorur më shpesh (62,6%), ndjekur nga dabigatran (26,1%) dhe nga apixaban (11,3%); nuk ishin të pranishme studime me të dhëna që kishin të bënin me edoxaban.

6 punime (46,1%) nuk sillnin ndryshime në trajtimin me antikoagulantë të zakonshëm gjatë fazave të kirurgjisë, ndërsa 7 studime e modifikonin në bazë të karakteristikave të pacientit për llojin e procedurave dhe të tipologjisë së antikoagulantit (53,9%). Janë kryer 796 ndërhyrje të kirurgjisë orale nga ku më e shpeshta përfaqësohej nga ekstraksionet dentare teke apo të shumëfishta (71,4%) ndjekur nga pozicionimi i implanteve (18,8%), nga scaling dhe lëmimi i rrënjës (3,3%), biopsitë e indeve të buta (2,2%), ndërhyrjet rigjeneruese (1,4%), ekspozimi i implanteve (1%) dhe ndërhyrje të tjera si alveoplastika, gingivoplastika, gingivektomia, enukleacioni i cisteve, drenazhimi i absceseve (2%).

Janë raportuar 69 ngjarje të gjakrrjedhjes post operatore të shfaqura midis 2 orëve dhe 9 ditëve nga procedura kirurgjikale. Nga analiza statistikore është zbuluar një risk prej 3.04 (95%, CI = 1.31-7.04) gjakrrjedhje post operatore të pacientëve në terapi me NAO në krahasim me popullsinë e shëndetshme. Më specifikisht, risku i gjakrrjedhjes te pacientët me terapi me rivaroxaban është 4,13 (95%, CI = 1.25-13.69), ndërsa 1,00 (95%, CI = 0.21-4.82) në pacientë që marrin dabigatran. Risku i gjakrrjedhjes së NAO, kur krahasohet me derivatet e kumarin është 0.82 (95%, CI = 0.30-2.25).

Konkluzione
Nga të dhënat e paraqitura në këtë punim tregohet se risku i gjakrrjedhjes post operatore në vijim të ndërhyrjeve të kirurgjisë orale është më i madh te pacientët që marrin NAO me një diferencë domethënëse nga ana statistikore. Në veçanti ky risk është rritur më tej te ata që marrin rivaroxaban ndërsa është më i ulët te pacientët në terapi me dabigatran.

Këto rezultate janë subjekt i kufizimeve që lidhen me pamundësinë për të standardizuar tipologjinë e procedurës kirurgjikale nga përdorimi i protokolleve të ndryshme të marrjes/pezullimit të NAO në studime të ndryshme dhe nga numri i kufizuar i punimeve të disponueshme për analizën statistikore.

Implikime klinike
Brenda kufizimeve të këtij studimi mund të afirmojmë se pacientët në terapi me NAO paraqesin një risk të rritur me rreth 3 herë të gjakrrjedhjes post operatore pas ndërhyrjeve të kirurgjisë orale dhe që ky risk është akoma më i madh te pacientët që konsumojnë rivaroxaban. Ndryshe ndodh me ata që marrin dabigatran pasi janë të ekspozuar ndaj një risku më të vogël hemorragjik.

Në përgjithësi ekziston një risk për gjakrrjedhje i ngjashëm midis pacientëve që konsumojnë NAO dhe atyre në terapi me derivate të kumarin.

Për më tepër:
Bensi C, Belli S, Paradiso D, Lomurno G. Postoperative bleeding risk of direct oral anticoagulants after oral surgery procedures: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg 2018 Jul;47(7):923-932.

Përktheu: Erjola Taga