|

Barna të reja antikoagulante. Një problem jo dytësor menaxhimi

Numri i pacientëve që kërkojnë një trajtim stomatologjik, gjatë kurimit me barna antikoagulante dhe antitrombocitare, është rritur ndjeshëm gjatë viteve të fundit.
Barnat antikoagulante që janë administruar më së shumti kanë qenë: coumarin warfarin (Coumadin) dhe acenokumarol (Sintrom). Dritarja e tyre terapeutike rezultonte e kufizuar dhe pacientët në kurë me këto barna duhet të ndiqnin një monitorim të rreptë dhe të rregullt (International Normalized Ratio -INR). Gjatë viteve të fundit, kërkimi në fushën e farmakologjisë është përqendruar në zhvillimin e antikoagulantëve të rinj oral me një dritare më të gjerë terapeutike dhe pa asnjë nevojë për monitorim të rregullt dhe sistematik.
Katër antikoagulantët e rinj oral që janë zhvilluar dhe janë komercializuar aktualisht janë Dabigatran (Dabigatran etexilato), Rivaroxaban (Xarelto ®), Pixaban (Eliquis ®), dhe Edoxaban (Lixiana ®).
Rivaroxaban, Apixaban dhe Edoxaban janë inhibitorë direkt të faktorit Xa, ndërsa Dabigatran është një inhibitor direkt i trombinës.

Është vënë re se Dabigatran etexilat metabolizohet me shpejtësi në formën e tij aktive nga esterazat në nivel intestinal. Përqendrimet plazmatike kanë një pik brenda 3 orësh nga administrimi dhe reduktohen në gjysmë pas 12 orësh.
Në këtë "raport" të parë, i referojmë kolegëve se si duhet të trajtojnë pacientët që konsumojnë Dabigatran para, gjatë dhe pas trajtimit dentar.

Në një studim të publikuar në J Clin Exp Dent, shkurt 2017 trajtohet pikërisht kjo problematikë dhe mbyllet si vijon: Dabigatran është një alternativë e vlefshme ndaj barnave klasike antikoagulante orale të përdorura deri më tani.

Një e dhënë e parë interesante është ajo e pezullimit të përkohshëm të Dabigatran, kjo duhet të vlerësohet:

a) në bazë të riskut të gjakrrjedhjes së mundshme në procedurën dentare që duhet kryer
b) duke peshuar me kujdes riskun trombotik nëse vendoset të pezullohet antikoagulanti i ri oral

Nga ky rishikim del në pah se stomatologu para se të kryejë ndërhyrje denatre/kirurgjikale në pacientë në kurim me këto antigoagulantë të rinj duket të vlerësojë:

a) nëse trajtimi dentar që duhet të ndjekë është me risk të lartë, të mesëm apo të ulët për gjakrrjedhje
b) funksionaliteti renal i pacientit në fjalë

Rekomandime klinike

Pezullimi i përkohshëm i Dabigatran nuk është i nevojshëm në stomatologji para procedurave kirurgjikale me risk të ulët për gjakrrjedhje, që përfshijnë trajtime të thjeshta si ekstraksionet, ndërhyrje të vogla të kirurgjisë orale brenda një kohe prej 45 minutash dhe kirurgjia periodontale, menqënëse këto procedura kanë një risk minimal për gjakrrjedhje.

Në rastet kur parashikohen ekstraktime të shumta, më shumë se 3, ndërhyrjet kirurgjikale me kohëzgjatje më shumë se 45 minuta dhe ndërhyrje kirurgjikale për të hequr tumore të zonës orale dhe maksilo-faciale, është kërkuar ndërprerja e Dabigatran dhe nevojitet që të merret në konsideratë eparina në rrugë subkutane si një trajtim alternativ.

Masa hemostatike lokale si një qepje e mirë, përdorimi i sfungjerëve në xhelatinë ose celulozë dhe përdorimi i kolutorëve me bazë acidi traneksamik janë konsideruar si kontribuues në reduktimin e mundësisë së gjakrrjedhjes post operatore.

Një menaxhim i mirë i indeve të buta është esencial në këtë rast, me qëllimin për të shmangur një traumë të tepërt të zonës kirurgjikale.

Duhet pasur në konsideratë që pacientët në trajtim me këto antikoagulantë oral dhe që kanë funksionalitet renal të kompromentuar janë në një risk më të lartë për gjakrrjedhje.

Në tabelën e mëposhtme janë instruksionet për të pezulluar përkohësisht Dabigatran për procedurat dentare me risk të lartë dhe të mesëm gjakrrjedhje për t'u vlerësuar me mjekun/kardiologun e pacientit

Tabela: Instruksione për të pezulluar Dabigatran për procedura dentare me risk të mesëm dhe të lartë gjakrrjedhje

Në procedurat stomatologjike me risk të lartë dhe të mesëm gjakrrjedhje, Dabigatran mund të rimerret pas 24-48 orësh nga ndërhyrja.

Ndërveprimi i Dabigatran me barna të tjerë
1) Dabigatran nuk ndërvepron drejtpërdrejt me barna antiinflamatore jo steroide (FANS), por këto duhet të përshkruhen me kujdes. Preferohet në këto raste administrimi i analgjezikëve.
2) Përdorimi i kombinuar i acidit acetilsalicilik dhe Dabigatran duhet të shmanget, pasi rrit riskun e gjakrrjedhjes
3) Barna si omeprazoli, ezomeprazoli, lansoprazoli, rabeprazoli, pantoprazoli reduktojnë përthithjen intestinale të Dabigatran
4) Përdorimi i eritromicinës dhe klaritromicinës duhet të shmanget për shkak të ndërveprimit të tyre me efektin e dabigatran. Rifampicina redukton përqendrimet plazmatike të Dabigatran.

Kundërhelme të mundshëm për të reduktuar gjakrrjedhjen
Vitet e fundit janë zhvilluar barna në gjendje të kundërshtojnë efektin e antikoagulantëve të rinj oral dhe ata janë:
- Idracuzumab (agjent specifik kundërshtues i Dabigatran)
- Adexanet alfa
- Ciraparantag
Në muajin tetor 2015, Food and Drug Administration (FDA) ka aprovuar komercializimin e Idraucizumab (Praxibind®) që në pak minuta në 88-98% të pacientëve arrin të anulojë efektin anticoagulant të Dabigatran. Aprovimi dhe adoptimi i Idarucizumab mund të kufizojë kështu komplikimet hemorragjike që lidhen me Dabigatran.

Nën kujdesin e: Lara Figini, Koordinatore Shkencore Odontoiatria33
 
Bibliografia:
Dental management of patients taking novel oral anticoagulants (NOAs): Dabigatran. Curto A, Albaladejo A, Alvarado A. J Clin Exp Dent. 2017 Feb 1;9(2):e289-e293. doi: 10.4317/jced.53219. Review.

Për të votuar duhet të vendosni kredencialet tuaja në Medikey

Interesant ( 79 votim / mesatar 3 )