Strategjia më e mirë kirurgjikale në pozicionimin e implanteve nëpërmjet matjes së densitetit kockor (Pjesa II)

Pjesa e dytë e kërkimit për të vlerësuar sesa i kushtëzuar mund të jetë pozicionimi implantar nga matja e densitetit kockor dhe cila është mënyra më e mirë për ta kryer atë

Nga Danilo Alessio Di Stefano

Siç u paraqit në artikullin e mëparshëm densiteti kockor në pjesën e vendosjes së implantit dentar ka një influencë të madhe në qëndrueshmërinë primare të implantit dhe në entitetin e mikrolëvizjeve ndaj të cilave është subjekt pas vendosjes, të dy këto janë faktorë prognostikë thelbësorë për përcaktimin e suksesit të implantit. Kjo është veçanërisht e rëndësishme në rastin e protokolleve për vendosjen e parakohshme ose të menjëhershme.
Vlerësimi i densitetit kockor pra, bëhet një veprim diagnostikues i nevojshëm për vendosjen e mënyrës së përgatitjes së pjesës së implantit, që mund të optimizojë qëndrueshmërinë primare, tipologjinë e implantit që do vendoset dhe në fund protokollin e vendosjes.

Siç vihet re, në gjendjen aktuale matja e densitetit kockor, në shumicën e rasteve i besohet vlerësimeve subjektive të kirurgut gjatë përgatitjes së pjesës, duke ndjekur klasifikime si ai i propozuar nga Misch me katër klasa densiteti (D1-D4, nga më e dendura tek ajo më pak e dendur sipas fortësisë së perceptuar).
Natyrisht ekzistojnë metodika të tjera më të besueshme dhe objektive për të matur densitetin kockor, si për shembull, tomografia e kompjuterizuar (CT), po që e ekspozon pacientin ndaj dozave të larta të rrezatimit. Për këtë arsye, futja e tomografisë cone-beam ka lejuar reduktimin e sasisë së rrezatimeve të përdorura, por algoritmet komplekse të dekonvolucionit të imazheve dhe të kalibrimeve të ndryshme të instrumenteve nuk lejojnë masa të riprodhueshme.
Analiza histomorfometrike, në fakt, lejon një vlerësim të mirë të densitetit kockor, por nuk mund të kryhet në kontekstin intra-operativ sepse kërkon kohë më të gjata për punimin e kampionit dhe analizën në mikroskop.

Një mundësi e fundit për matjen intra-operative të densitetit kockor, që ka qenë objekt i kërkimit intensiv dhe që ende sot ka shumë studime që janë duke u kryer për të karakterizuar aspektet specifike, është paraqitur nga kuantifikimi i fërkimit që i nënshtrohet një frezë gjatë përgatitjes së pjesës implantare. Për këtë qëllim, është futur një motor për pozicionimin e implantit që shfrytëzon pikërisht këtë parim, duke matur forcën e nevojshme për të mbajtur shpejtësinë konstante të rrotullimit të një sonde të veçantë që vendoset në tunelin implantar (TMM2/3, IDI Evolution).
Një seri testesh rigoroze të kryera në modele të ndryshme eksperimentale të kockës së njeriut (blloqe poliuretani, brinjë gjedhi dhe blloqe të kockës ekuine pa antigjene) kanë treguar se në mënyrë efektive kjo pajisje lejon një vlerësim intra-operativ të besueshëm dhe të riprodhueshëm të densitetit kockor.
Në fakt, siç u pa në artikullin e mëparshëm që publikuam, vlera mesatare e çiftit (ose "torque") që sigurohet nga mikromotori implantar lidhet në mënyrë lineare me densitetin kockor te të tre modelet eksperimentale që janë përdorur, prandaj përfaqëson një mënyrë direkte për të vlerësuar densitetin.
Për të vlerësuar më tej besueshmërinë e kësaj pajisjeje në një kontekst ekskluzivisht klinik, janë kryer disa studime me natyrë retrospektive. I pari kishte të bënte me një profesionist të vetëm që grumbullon një kampion të konsiderueshëm me vlera të densitetit kockor: 1254 matje relative dhe shumë pjesë vendosjeje implantare të kryera në harkun kohor prej 1 viti. Shpërndarja e këtyre matjeve në lidhje me katër zona anatomike të përkufizuara nga nofullat është vënë re për densitetin e ndryshëm kockor dhe prandaj është analizuar në mënyrë retrospektive. Rezultatet kanë treguar që pajisja është në mënyrë efektive në gjendje që të dallojë zonat e ndryshme të nofullave (pre-antrale, subantrale, interforaminale dhe retroforaminale) në bazë të densitetit të ndryshëm kockor (Di Stefano et al., 2013).

Një studim i dytë klinik ka analizuar retrospektivisht një numër edhe më të madh të leximeve të densitetit kockor (3704 lexime) dhe në këtë rast janë kryer nga plot 39 profesionistë të ndryshëm gjatë vendosjeve rutinë të implanteve. Matjet janë ndarë në grupe në bazë të profesionistit që i ka kryer dhe grupe të ndryshme janë krahasuar ndërmjet tyre.
Një analizë e tillë ka zbuluar se nuk ka ndonjë diferencë të konsiderueshme ndërmjet grupeve të matjeve të densitetit që janë grumbulluar nga profesionistë të ndryshëm, duke konfirmuar kështu që matja e densitetit kockor nuk varet nga profesionisti edhe në një kontekst klinik (Di Stefano et al., 2015). Për më tepër, një studim i tillë, ka konfirmuar aftësinë e instrumentit për të dalluar zonat e nofullave me densitet të ndryshëm kockor.
Një hap tjetër përpara është bërë me një studim tjetër klinik restrospektiv që ka hetuar shpërndarjen e densitetit kockor në nofulla në një numër të madh pacientësh duke përdorur një mikromotor implantar TMM2/3. Në këtë studim, 4 kirurgë oralë kanë kryer 6060 matje të densitetit kockor gjatë vendosjes së implanteve të ndryshme në 2408 pacientë përgjatë 6 viteve praktike klinike (Di Stefano et al., 2019). Analiza e të dhënave të densitetit, që është grumbulluar në mënyrë retrospektive dhe është ndarë në grupe sipas pozicionit, ka lejuar krijimin e një harte të vërtetë topologjike të densitetit kockor mesatar të maksilës dhe mandibulës.

Kjo analizë para së gjithash ka konfirmuar sesi harkada e sipërme paraqet një densitet të kockës trabekulare më të ulët sesa harkada e poshtme. Më pas është observuar se realisht nuk mund të bëhet dallimi i një zone anteriore dhe një zone posteriore në bazë të densitetit kockor: densiteti më i ulët në sektorët posteriorë sidoqoftë duket se varion në mënyrë të vazhdueshme nga pozicioni në pozicion, me një dieferencë të konsiderueshme edhe ndërmjet pozicioneve pranë në brendësi të së njëjtës harkadë. Për më tepër, analiza e të dhënave ka zbuluar se për çdo pozicion ekziston një variabiliteti i gjerë ndërmjet individëve, me rreth 25-30% të vlerës mesatare.

Implikime klinike
Studimet retrospektive që janë paraqitur këtu, lidhen me një numër të gjerë pacientësh, duke treguar se matja e densitetit kockor intra-operativ nëpërmjet mikromotorit implantar
TMM2/3 është konfirmuar se është i besueshëm dhe i riprodhueshëm edhe në një kontekst klinik.
Për më tepër, variabiliteti i gjerë i densitetit kockor që është observuar qoftë tek i njëjti individ në pozicione të ndryshme qoftë ndërmjet individëve në të njëjtin pozicion konfirmon pa dyshim instrumentin dhe implikon se densiteti kockor te çdo pacient dhe çdo pozicion duhet të vlerësohet rast pas rasti.
Në fakt, në bazë të këtyre të dhënave, përdorimi i protokolleve të pozicionimit implantar "të standardizuar" duket i rrezikshëm, ndërkohë që duket më e favorshme të kryhen trajtime të personalizuara në bazë të matjes së densitetit të kryer te pacienti. Kjo nënkupton që ajo që udhëheq gjithmonë veprimin kirurgjikal është një diagnozë pre-operative klinike-morfologjike që vendos kirurgun në qendër të procesit të vendimarrjes.

Fig. 1 Mikromotori implantar TMM3 (IDI Evolution) paraqet një evolucion të mikromotorit TMM2 të përdorur në studimet e përshkruara në këtë artikull, duke ruajtur të njëjtat algoritme që përbëjnë zemrën e sistemit të matjes së densitetit kockor.

Fig. 2 Sonda për matjen e densitetit kockor

Fig. 3 Matja e densitetit kockor në mjedisin klinik

Fig. 4 Rezultati i mikromotorit TMM2/3. Cm: Çifti mesatar (torque mestatar); Cp: çifti i pikut (torque i vendosjes); I: integrali i kurbës torque/thellësi; D: thellësia e arritur nga sonda në të dhjetat e milimetrit. Zonat e gjelbërta, të verdha dhe të kuqe i korrespondojnë Cm ≤ 5 Ncm; 5 Ncm < Cm ≤ 12 Ncm; Cm >12 Ncm, respektivisht.

Për më shumë informacione:
Di Stefano DA, Arosio P, Pagnutti S. Un possibile nuovo metodo di misura non soggettivo e intraoperatorio della densità ossea dei mascellari. Minerva Stomatologica 2013;62(7-8):259-66.
Di Stefano DA, Arosio P, Piattelli A, Perrotti V, Iezzi G. A torque-measuring micromotor provides operator independent measurements marking four different density areas in maxillae. J Adv Prosthodont 2015;7:51-5.
Di Stefano DA, Arosio P, Pagnutti S, Vinci R, Gherlone EF. Distribution of trabecular bone density in the Maxilla and mandible. Implant Dent 2019;28(4):340-8. doi:10.1097/ID.0000000000000893

Përktheu:Valbona Spahia