Lezione të kuqe të mukozës orale në pacientë pjesërisht pa dhëmbë

Prezantimi i rastit
Drejtohet te ne një paciente 78 vjeçare pjesërisht pa dhëmbë dhe e rehabilituar me një protezë të sipërme të kombinuar, për të kryer seancën periodike të kontrollit dhe të higjienës profesionale. Pas informimit dhe marrjes së aprovimit, pacientja i nënshtrohet testit klinik gjatë të cilit dëshmohet prezenca e lezioneve të shumtë makular të imët në ngjyrë të kuqe, të përqendruar në zonën e mukozës mbi të cilat mbështetet proteza e pjesshme e sipërme, në mënyrë të veçantë mbi mukozën gingivale të pjesëve pa dhëmbë dhe mbi mukozën e qiellzës (fig. 1 dhe 2). Pacientja referon se nuk e ka vënë re problemin dhe nuk thotë dot se prej sa kohësh lezione të tilla kanë qenë të pranishme. Zonja nuk referon asnjë simptomë specifike. Presupozohet një origjinë vaskulare apo hemorragjike për lezione të tilla. Diaskopia e kryer me manovrën e thjeshtë të vitropresionit rezulton negative. Në anamnezë pacientja tregon se merr anksiolitikë oral, diuretikë dhe betabllokues për kontrollin e hipertensionit, bifosfonate orale për trajtimin e osteoporozës dhe dikumarole për parandalimin e trombozës së thellë venoze. Përshkruhen teste hematokimikë kontrolli: hemokrom, PT, PTT, INR, fibrinogjen, azotemia, kreatininemia, ferritina, tranferina, biluribina (totale dhe e konjuguar), transaminaza (GOT dhe GPT, gamaGT, glicemia dhe hemoglobina e glikuar.
I kërkohet pacientet të vijë për vizitën e radhës pas dy ditësh.

Fig. 1 Eritema dhe petekie të shumta në qiellzën e fortë

Fig. 2 Petekie të shumta në gingiva në pjesën pa dhëmbë

Lezionet e prezantuara nga pacientja janë petekie, gjakrrjedhje të vogla gjaku që nuk zhduken në vitropresion.

Diagnoza dhe kura
Në kontroll pacientja paraqiste akoma lezione dhe imazheria hematologjike që iu nënshtrua nxirrte në pah një çrregullim të rëndësishëm të parametrave koaguluese: koha e protrominës (PT apo koha e Quick dhe raporti internacional i normalizuar (INR) rezultonin të ishin respektivisht, 30 s dhe 5,41 s. Testi më i zakonshëm për të monitoruar një terapi antikoagulante është PT, që mat kohën e nevojshme të formimit të një mpiksje fibrine shkaktuar nga tromboplastina. Mund të vlerësohet në sekonda (në këtë rast vlera normale është rreth 10-14) apo në përqindje në bazë të kurbës së referimit të plazmës normale (vlera normale 75-110%). Është një tregues jo thelbësor i rrugës së koagulimit. Ky test paraqet një kufizim domethënës që rrjedh nga teknika dhe laboratori i përdorur nga ndryshueshmëria e reagentëve. Një kufizim i tillë kalohet me futjen e INR, që lejon interpretimin njëzëri të rezultateve pavarësisht nga laboratori që ka kryer testin. INR është një tregues që shpreh se sa herë gjaku i pacientit është "më pak i koaguluar" krahasuar me atë të një individi normal. Është dhënë nga raporti midis PT së pacientit dhe PT mesatare të popullsisë, të dyja të shprehura në sekonda dhe më të larta se një Indeks i Ndjeshmërisë Internacionale (ISI). Ky i fundit është një koeficient që shërben për të bërë uniform reagentin (tromboplastinën) e përdorur nga laboratori që ka kryer testin krahasuar me një reagent standard internacional (ruajtur dhe shpërndarë nga Organizata Botërore e Shëndetësisë):} INR = (PT pacienti/PT mesatare e popullsisë) ISI } vlerat normale të INR përfshihen në intervalin 0,9-1,1. Terapia antikoagulante orale (TAO) bazohet në marrjen e derivateve të cumarinës (warfarin dhe acenocumarol). Barna të tillë inhibojnë sintezën hepatike të faktorëve të koagulimin me vartësi ndaj vitaminës K. Normalisht një pacient në terapi antikoagulante duhet të mbajë INR në intervalin 2 - 3,5. Pjesa më e madhe e procedurave kirurgjikale odontoiatrike kërkon, për të operuar në siguri, vlera terapeutike të INR < 3. Regresioni i efektit farmakologjik të dikumaroleve ndodh në 2-3 ditë nga ndërprerja e barit. Administrimi i vitaminës K në os sjell në normalitet PT brenda rreth 24 orëve. Ballafaqimi i vlerave të INR veçanërisht të larta (përtej limitit të sipërm 4,5) sjell një risk shumë të lartë për hemorragji edhe spontane dhe mundësisht vdekjeprurëse, si rrjedhojë në prani të një risku të tillë pacienti duhet të dërgohet me urgjencë të madhe te mjeku për ndërprerjen apo rregullimin e TAO. Lezionet e prezantuara nga pacientja ishin pra petekie, gjakrrjedhje të vogla hematike të gjera disa milimetra që nuk zhduken nga vitropresioni (në ndryshim nga lezionet me origjinë vaskulare si varicet, hemangiomat dhe telangiektazia me të cilat i nënshtrohen diagnozës diferenciale), të lokalizuara në zona në të cilat ngarkesa nga përtypja përcaktonte një traumë të pajisjes protetike të lëvizshme në indet e buta nën protezë. Ndërprerja dhe rregullimi i mëtejshëm i TAO i kanë lejuar rregullimin e vlerave të INR në një interval terapeutik në të cilin merret përfitimi maksimal i trajtimit dhe një risk minimal për komplikime hemorragjike. Në vizitat e kontrollit pas rregullimit të terapisë, petekiet nuk ishin më të pranishme (fig.3).