|

Farmakologji | 27 Prill 2017 |

Aplikimi terapeutik i toksinës botulinike në fushën stomatologjike

Sistemi mastikator është një bashkim i indeve dhe organeve që bashkëveprojnë midis tyre, goja është pjesë e fytyrës dhe e kafkës, është një njësi funksionale e kontrolluar nga sistemi nervor qendror.
Bën pjesë në funksione si përtypja, gëlltitja, e folura, frymëmarrja, mimika faciale.
Lëvizjet e kryera të nofullës janë pasojat direkte të kontraktimit të muskujve mastikatorë dhe atyre të mimikës. Këto struktura muskulore janë mastikatore për funksionin që kryejnë, ndërsa rezultojnë skeletore për origjinën dhe vendosjen e tyre. Veprimi i tyre nuk është specifik me lëvizje të veçanta të mandibulës, por ka të bëjë me më shumë se një lëvizje. Megjithatë lëvizjet e shumta mandibulare (lateralitet i djathtë dhe i majtë, protruzion, retruzion, hapje dhe mbyllje, lëvizje të kombinuara etj.) nuk rezultojnë përcaktuese të kontraktimit të një muskuli të vetëm por janë rezultati i veprimit të një kompleksi sinergjik muskulor në të cilin çdo muskul luan një rol të tijin në mënyrë indirekte. Përveç muskujve mastikatorë, ndërhyjnë në kinematikën mandibulare edhe gjuha, muskuj të ndryshëm të mimikës dhe disa muskuj posteriorë të qafës. Së fundmi, duhet nënvizuar veprimi i muskujve suprahioid dhe infrahioid, ekuilibri reciprok i të cilëve përcakton qëndrueshmërinë ose jo të kockës hioide dhe si pasojë uljen ose jo të mandibulës për shkak të kontraktimit të tyre.
Të gjitha çrregullimet anatomiko - funksionale të muskujve të sistemit mastikator mund të çojnë në kushte klinike që ndryshojnë fiziologjinë funksionale të organit.

Shumë shqetësime të artikulacionit temporo - mandibular (ATM) njohin në çrregullimet e tonit dhe trofizmit muskulor shkakun e tyre përcaktues ose nxitës.
Parafunksioni muskulor, kur është këmbëngulës, çon në çrregullime anatomike irreversibël të strukturave të përfshira (konsumimi i sipërfaqeve okluzale të dhëmbëve, çrregullime të ATM, dëme periodontale) që do t'i lënë shkas çrregullimeve specifike mastikatore dhe patologjike në distancë si: shqetësime posturale, cefalea muskolo - tensive, simptomatologji algjike cervikale dhe të brezit të shpatullës, shqetësime të veshit si tringëllimë dhe tinitus.
Hipertrofia e muskujve maseter dhe temporalë çon në çrregullime profilometrike të fytyrës (fytyrë në formë katrore) që shpesh krijojnë mos rehati në marrëdhënie tek individët, sidomos të seksit femëror.
Shqetësimet nga çrregullimet e ATM prekin rreth 70-80% të popullsisë, pra është një fenomen i përhapur gjerësisht për të cilin pacientët i drejtohen stomatologut për probleme të tipit algjik.
Përgjithësisht pacientët e prekur nga këto patologji janë të rriturit por në individë veçanërisht në ankth apo të stresuar, disfunksionet nuk kursejnë as moshën pediatrike.
Toksina botulinike e prodhuar nga bakteri Clostridium Botulinum është një proteinë neurotoksike. Është ndër helmet më të fuqishëm që ekzistojnë në natyrë.
Veprimi paralizues i toksinave botulinike ushtrohet në mënyrë selektive dhe të qëndrueshme në transmisionin midis nervave motorë dhe muskujve skeletor.
Njohuritë mbi përdorimin aktual, në fushën mjekësore të toksinës botulinike, datojnë në 1973 dhe janë të lidhura me figurën e Allan Scott që filloi i pari me testimin te majmunët dhe më pas te njeriu për dobësimin e muskujve hiperkinetikë në strabizëm. Studimet e tij çuan në 1980 në publikimin e parë internacional rreth përdorimit me injektim të botulinës për dobësimin muskulor selektiv të disa muskujve ekstraokular për korrigjimin e deviacionit pupilar në strabizëm.

Ekzistojnë shtatë shtame të ndryshme të Clostridium që prodhojnë gjithashtu serotipe të neurotoksinës botulinike (tipi A,B,C,D,E,F dhe G).
Toksina botulinike e tipit A është ajo që është biologjikisht më e fortë te njeriu.
Toksina botulinike A natyrale është një kompleks proteinik prej 900 kDa, i përbërë nga një komponent molekular prej 150 kDa formuar nga dy zinxhirë polipeptidik një i rëndë, Hc (Heavy chain prej 100 kDa) dhe një i lehtë Lc (Light chain prej 50 kDa) të bashkuar nga një urë e vetme disulfuri dhe nga një veshje mbrojtëse proteinash inaktive të quajtura NAPs (neurotoxin-associated proteins). NAPs janë një grup prej 5 proteinash, nga të cilat 4 hemaglutinina të ndryshme (HP, hemagglutinizing proteins) dhe 1 jo hemaglutinine (NHP, non-hemagglutinizing protein). Janë sintetizuar nga Clostridium botulinum dhe mbrojnë neurotoksinën nga veprimi i lëngjeve gastrike.

Zinxhiri i rëndë është përgjegjës për lidhjen selektive me terminalet e neuroneve kolinergjike. Internalizimi i toksinës realizohet nëpërmjet një mekanizmi të endocitozës ndërmjetësuar nga receptorët dhe i varur nga energjia në të cilën membrana qelizore e terminales aksonale invaginon për të pritur kompleksin e dy nën njësive të toksinës duke formuar një fshikëz në brendësi të saj. Ky proces varet nga prania e Kalciumit dhe pjesërisht nga stimulimi nervor. Pas internalizimit ura e disulfurit prishet për një proces acidifikimi endoqelizor dhe zinxhiri i lehtë prej 50k Da lëshohet nëpërmjet membranës lizozomale të fshikëzave endocitike në citoplazmën aksonale. Pra Lc, një proteazë Zinku e varur reagon në brendësi të qelizës duke bllokuar lëshimin e acetilkolinës, duke penguar formimin e SNARE-complex substrat i përbërë nga tre proteina që lejojnë bashkimin e fshikëzave të acetilkolinës me membranën aksonale.
Më specifikisht Lc e TBA vjetron SNAP25 komponente e SNARE-complex duke mos lejuar formimin.
Pas injektimit toksina botulinike reagon lokalisht në nivel të pllakës neuromuskulore, saktësisht, ajo lidhet në nivel të membranës së terminales nervore presinaptike në sipërfaqet receptore të jashtme me afinitet të lartë lokalizues mbi membranën e neuroneve kolinergjike.

Toksina botulinike është një proteinë me aktivitet farmakologjik relaksues për muskujt, antinociceptiv dhe antisekretues, që reagon në organet e synuar në rajonet e nanogramëve.
Objektivat terapeutike të përdorimit të toksinës botulinike në muskul janë ato për të përftuar: një zvogëlim të tonit muskulor dhe të kontraktimit të tepërt, efekte këto që çojnë në një rivendosje të ekuilibrit muskulor që në situata patologjike, parafunksionale apo thjesht për fenomene të plakjes muskulore çojnë në çrregullime të kontraktimit të fibrave muskulore.
Rivlerësimi muskulor ratifikohet në nivel të qendrave nervore qendrore me kontroll (korteksi dhe trungu cerebral).
Në fushën stomatologjike toksina botulinike ka shumë aplikime, siç është demonstruar në shumë punime shkencore.
Është përdorur për trajtimin e bruksizmit të dhimbjes miofaciale në çrregullimet e ATM me komponentë muskulor që përcaktojnë spostimin dhe dislokimin e zakonshëm të mandibulës.
Efekti i neurotoksinës është i lidhur me dozën, prodhon dobësi apo paralizë të muskujve skeletor duke bllokuar lëshimin e acetilkolinës nga ana e terminaleve aksonale.
"Functional denervation" është lokal dhe reversibël; rekuperimi funksional i plotë verifikohet pas 2-4 muajsh.
Muskujt e trajtuar me TBA humbin me shpejtësi ndjeshmërinë ndaj dhimbjes edhe prekjes. Efekti i saj me teknikën e duhur është jashtëzakonisht i lokalizuar dhe nuk përfshin muskujt pranë, jo të interesuar nga spasticiteti.
Veprimi është reversibël, faktori i sigurisë është i lartë dhe lihen pas dore efektet anësore.
Reduktimi i spasticitetit muskulor mundëson pra një "dritare terapeutike" për të ndërhyrë klinikisht pa interferenca spazmo-muskulore.
Në dozat e duhura, TBA redukton tensionin muskulor pa eliminuar funksionin fiziologjik, ky në kushte të shumta është kusht paraprak për rikuperimin funksional.
Me shumë kujdes duhet të kryhet diagnoza e çrregullimit muskulor, duke përdorur teknikat instrumentale që do të mundësojnë vlerësimin e këndit të Bennet, vlerat e EMG, kinesiografisë, rezonancës magnetike, ekografisë, aksiografisë, T-scan dhe analizave okluzale.
Trajtimi me toksinën botulinike nuk këshillohet te gratë shtatzëna dhe që ushqejnë me gji, te pacientët hiper të ndjeshëm ndaj komponentëve të ilaçit (mbi të gjitha hiperndjeshmëri ndaj albuminës humane), në gjendje infeksioni apo inflamacioni të zonës, në të cilën injeksionet e toksinës janë të programuara te pacientët me çrregullime, muskulore primare (distrofi muskulore, neuromiopatitë, miopatitë e lindura, çrregullimet miotonike, miopatia mitokondriale dhe muskulore primare dhe jo të specifikuara).
Gjithashtu nuk këshillohet për pacientët që janë në trajtim me antibiotikë aminoglukozidi, ciklosporine.
D-penicilamine, tubocurarine, pancuronium, galamine, succinylcholine, chloroquine ose hydroxychloroquine. Për shkak të pranisë së hemaglutininës, risku i transmetimit të një infeksioni viral nuk mund të eliminohet me siguri.
Për t'u përballur me krizat alergjike duhet të jenë të disponueshme barna antialergjike me ndërhyrje të shpejtë.
Teknika e infiltrimit të muskujve mastikatorë.
Muskujt mastikatorë të trajtuar me TBA janë: muskuli maseter, muskuli temporal, muskuli pterigoid i jashtëm ose lateral, muskuli pterigoid i brendshëm ose i mesëm.
Ekzistojnë tre lloje komerciale toksinash botulinike A, që përdoren për qëllime terapeutike: XenominÒ, BotoxÒ, Dysport^Ò. Njësitë e dy të parave korrespondojnë dhe përcaktohen Njësi Mouse (MU) ato të DysportÒ janë të ndryshme; klasifikohen si njësi Speywood (MS) dhe kanë një korrespondencë me njësitë Mouse me rreth 1,5-2 deri në 5. Teknika e infiltrimit të muskujve mastikatorë me TBA parashikon përdorimin e ageve prej 12 në 40 mm.

Muskuli maseter izolon mandibulën, pjesa sipërfaqësore përcakton një protruzion të lehtë mandibular, pjesa e thellë një retruzion.
Inervohet nga nervi maseterik, degë e nervit mandibular, degë e nervit trigeminal (çifti i 5o, dega e tretë).
Origjina: pjesa sipërfaqësore, nga marzhi inferior dhe nga 2/3 anteriore e harkut zigomatik; pjesa e thellë nga posteriori i tretë dhe nga sipërfaqja e brendshme e harkut zigomatik.
Futet: pjesa sipërfaqësore, në këndin mandibular dhe në tuberozitetin maseterik; pjesa e thellë e sipërfaqes laterale të degës së mandibulës.
Infiltrimi i muskulit maseter me TBA parashikon 1-3 pika injektimi me age 20 mm sipas skemës:
Xenomin^Ò : 5-15 MU për pikë injektimi
Botox^Ò: 5-15 MU për pikë injektimi
Dysport ^Ò: 15/20-45/60 MS për pikë injektimi.
Vetëm në rastet e veçanta mund të shtohet doza.

Pjesa sipërfaqësore e muskulit maseter është lehtësisht e prekshme, pra teknika e infiltrimit është e thjeshtë, pjesa e thellë jo gjithmonë është e dukshme me siguri.
Infiltrimi nuk duhet të kryet shumë në thellësi, për aq sa mund të arrihen muskujt pterigoid, duke u shtyrë shumë më mbrapa mund të arrihet gjëndra parotide.
Muskuli maseter mund të infiltrohet si në rrugë të jashtme si në rrugë intraorale. Rruga e jashtme është e preferuara.
Në përgjithësi m. maseter infiltrohet në dy pika, në zonën me trashësi më të madhe me pacientë në pozicion të shtirë me shpinë.
Në rastin e deficitit të fortë funksional të m. maseter funksioni i tij zëvendësohet nga veprimi i muskujve pterigoid të mesëm dhe temporalë.
Kjo bën të mundur trajtimin e maseterit në rastet e hipertrofisë së madhe të vetë muskulit edhe për motive estetike.

Muskuli temporal izolon me forcë mandibulën. Prania e një toni muskulor të vazhdueshëm të m. temporal pengon rënien poshtë të mandibulës të shkaktuar nga forca e gravitetit.
Është muskuli që reagon më shumë për të izoluar mandibulën dhe shpesh përfshihet në keqfunksionimet e ATM, shpesh është një nga faktorët shkaktarë të migrenave dhe cefaleas  muskulotensive.
Inervohet nga degët temporale të thella të nervit mandibular, dega e nervit trigeminal (çifti 5o).
Origjina: nga fasha temporale dhe nga kaviteti temporal.

Futet: në procesin koronoid të mandibulës në sipërfaqen e brendshme dhe anteriore të degës së mandibulës.
Infiltrimi i m. temporal me TBA parashikon 1-4 pika injektimi me age 20-40 mm sipas skemës
Xenomin^Ò : 5-10 MU për pikë injektimi
Botox^Ò: 5-10 MU për pikë injektimi
Dysport^Ò: 15/20-30/40 MS për pikë injektimi

Vetëm në rastet e veçanta mund të shtohet doza.

Muskuli temporal është lehtësisht i prekshëm në trajtimin infiltrues me TBA dhe i duhet kushtuar vëmendje në rrugën e arteries temporale.
M. temporal infiltrohet vetëm në dy pika, në zonën sipër kavitetit temporal, 5 cm mbi inserimin e muskulit në pjesën e tij të trashë. Pacienti gjatë trajtimit mund të mbahet në pozicion të shtrirë me shpinë ose ulur.
Në rastin e deficitit të fortë të m. temporal në vijim të infiltrimit me TBA duhet mbajtur funksioni i muskujve zëvendësues pterigoid të mesëm dhe maseter.

Muskuli pterigoid lateral me ekstremitetin e tij inferior ushtron një veprim protruziv mbi mandibul me ekstremitetin e tij superior tërheq përpara diskun artikolar të ATM dhe ushtron një veprim hapës të mandibulës.
Inervohet nga dega pterigoide laterale e nervit mandibular, dega e trigeminalit (çifti 5o, dega e 3-të).
M. pterigoid lateral merr pjesë në të gjitha lëvizjet e mandibulës dhe mund të konsiderohet muskuli udhëheqës i ATM. Shpesh përfshihet në distonitë mandibulare.

Origjina: ekstremiteti superior i sipërfaqes laterale të krahut të madh të kockës sfenoide (në formë pyke); ekstremiteti inferior i sipërfaqes laterale të procesit pteriogoid lateral të kockës sfenoide.
Futet: ekstremiteti superior në kavitetin pterigoid të procesit kondiloid të mandibulës në marzhin anterior të diskut artikular; ekstremiteti inferior i kavitetit pterigoid i procesit kondiloid të mandibulës.
Infiltrimi i m. pterigoid lateral me TBA parashikon 1 pikë injektimi me age 40 mm sipas skemës:
Xenomin^Ò : 5-25 MU
Botox^Ò: 5-25 MU
Dysport^Ò: 15/20-75/100 MS.

Vetëm në rastet e veçanta mund të rritet doza.

Të dy muskujt pterigoid nuk janë lehtësisht të trajtueshëm.
Pika e injektimit të m. pterigoid lateral është pozicionuar 3 cm para tragus, në një linjë që bashkon tragus dhe marzhin infraorbital, me një thellësi prej 15-25 mm.
Pacienti mund të shtrihet me shpinë ose ulur.

Muskuli pterigoid i mesëm mbyll mandibulën dhe përcakton një protruzion të lehtë.
Inervohet nga nervi pterigoid i mesëm, degë e nervit mandibular, degë e trigeminalit (çifti 5o, dega e tretë). Fillon pothuajse në mënyrë perpendikulare me m. pterigoid lateral.
Origjina: nga sipërfaqja e mesme e procesit pterigoid lateral e kockës sfenoide dhe nga procesi piramidal i kockës së qiellzës.
Futet: në sipërfaqen e mesme të degës dhe të këndit të mandibulës dhe në tuberozitetin pterigoid.

Infiltrimi i m. pterigoid të mesëm me TBA parashikon 1 pikë injektimi me age 40 mm sipas skemës:
Xenomin^Ò: 5-20 MU
Botox^Ò: 5-20 MU
Dysport^Ò: 15/20-60/80 MS.

Vetëm në rastet e veçanta mund të shtohet doza.

Për të infilturar m. pterigoid të mesëm mund të zgjidhet rruga intraorale apo ajo kutane. Pika kutane e injektimit është e lokalizuar në këndin mandibular, pacienti mund të mbështetet me shpinë ose ulur.
Të dy muskujt pterigoid nuk janë lehtësisht të trajtueshëm. M. pterigoid i mesëm izolon mandibulën me një fuqi që është vetëm në pozicion të tretë krahasuar me agonistët e tij temporal dhe maseter. Në rastin e trizmës mund të evitohet infiltrimi i tij me TBA.
Për të infiltruar m. pterigoid të mesëm mund të zgjidhet rruga intraorale ose kutane. Pika kutane e injektimit lokalizohet në këndin mandibular, pacienti mund të mbështetet me shpinë ose ulur.

Prof. Giuseppe Ferrarelli: Mjek Kirurg Stomatolog; Prof. asc, Università di Camerino; Terapia estetike e Fytyrës

Përktheu: Erjola Taga